據(jù)中國政府網(wǎng)消息，國務(wù)院辦公廳日前發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》明確，加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度，對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
《指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全。但受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。
《指導(dǎo)意見》提出，到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
《指導(dǎo)意見》要求，建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
《指導(dǎo)意見》提出，建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。
《指導(dǎo)意見》明確，建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
《指導(dǎo)意見》要求，加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用，對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
《指導(dǎo)意見》提到，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高專項(xiàng)治理。
《指導(dǎo)意見》要求，各省級(jí)人民政府要建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，對(duì)欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。
