在醫保改革加速之后，提高統籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強籌資和控費的能力，但也不可避免將強化大醫院的虹吸能力。未來支付方和服務方之間將持續展開博弈。

由于原先醫保管理主體的碎片化，無論是從籌資的力度還是控費的能力上都面臨較大的壓力。改變醫保管理的碎片化并加強集中度就成為了最為現實的選擇。在國家醫保局成立之后，進一步理順城鄉居民醫保合并后的關系，加快醫保和生育保險的合并，民政等醫保救助并入醫保局，這些舉措都是為了這一目的。但隨著跨保障種類管理的集中，將高度碎片化的不同區域醫保的統籌層次提高就成為了下一個重要目標。

根據2020年3月發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》：“按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省(自治區、直轄市)按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌”。市級統籌將是醫保改革下一步的重點，全國已有多個省區的地市開始了市地級統籌，基本確定了3年內完成的目標。

根據這些地市的文件來看，統籌改革的目標是實現基本醫療保險和生育保險基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理和信息系統的“六統一”。這意味著原先在不同區域不同支付政策被打破，風險共濟的資金池進一步擴大，明確了籌資和給付的公平性，平衡了在同一地市的保障水平。統籌層次的提高一方面將有助于拉平地區不平均導致的醫保在部分地區的赤字，另一方面也有助于通過決策權的上移來推動整體性的管控，以增加自身對服務方和產品方的談判能力。

不過，隨著統籌層級的上抬，原先以縣為單位的就醫模式也將被打破。在同一個地市內就醫不再算異地就醫，病人將涌入本地優質醫療機構，從而推動擁有優質醫療資源的大醫院迎來新一輪擴張。

從過去5年來看，縣域醫療服務市場的增速是僅次于三級醫院增速的板塊。三級醫院雖然只有2500多家，2014年到2018年的機構數量年均增速達到了7%。縣級醫院一共有超過1.5萬家，占整體醫院數量接近一半，其機構數量增速也接近三級醫院，達到6%。而相比之下，公立一級醫院和公立二級醫院整體的數量都是呈逐年下降趨勢的。

縣級醫院數量高增長的原因是與三級醫院是一致的，主要通過服務層級的上抬來虹吸病人，只是三級醫院吸收了整個城鄉地區，但縣級醫院則主要吸收本縣內的鄉鎮衛生院和村衛生室。

不過，縣級醫院的優勢主要體現在門診吸納和常規住院，真實的服務能力仍屬薄弱。從服務效率來看，縣級醫院的病床使用率并不低，將近90%，但住院天數接近三級醫院。由于縣級醫院的服務能力比三級醫院低很多，處理的更多是常規疾病，但住院時長卻接近三級醫院，這表明縣級醫院的服務效率較低，主要靠拉長住院時間來獲利。

由于縣醫院主要集中在一個狹窄的本地，不像位于地市或更高等級城市的三級醫院可以覆蓋更廣闊的區域，服務量的增速無法和三級醫院比擬。2014年到2018年，縣級醫院的門急診人次和住院人數的年均增速分別是4%和5%，但三級醫院則分別是7%和10%，還是具有很大的差距。

而且，由于主要集中治療常規疾病，在費用上，縣級市屬綜合醫院和縣級綜合醫院分別只有2.4億元和1.7億元，三級醫院的院均收入則高達8.8億元。

隨著醫保統籌層次從縣級向地市級提升，醫保報銷可以在整個地市的所有醫療服務機構獲得。縣域醫療服務市場將受到明顯的沖擊。除了東部部分發達地區，特別是長三角和珠三角地區，其他地區的縣域醫療服務市場普遍較弱，無法與地市級的三級醫院抗衡，病人被地市三級醫院虹吸的現象將日趨明顯。

面對大醫院持續的擴張，縣域醫療服務市場已經迎來整合。目前縣域市場的整合主要來自行政力量，強調大病不出縣，希望通過財政投入、內部組織結構調整和權力上收等手段來搭建醫共體。醫共體的搭建有利也有弊，一方面確實增強了縣級醫院的病人流入和收入水平，提升了整體的規模，但另一方面，基層的權力全部被上收，從醫保額度到藥品采購，基層失去了營收的控制權，這弱化了基層的實際能力。

不過，醫共體雖然確定了一個區域，但這個區域內人口和看病需求的增長不會出現爆發式增長，這導致醫共體發展到一定程度會出現流量上限，由于僅限于滿足縣域內的醫療需求，而且受到上級醫院虹吸的壓力，醫共體不可能像地級市的醫院那樣可以獲得更多的流量，在流量瓶頸出現之后，未來的發展將受到明顯的制約。

因此，隨著醫保統籌層次的提高，位于地市級的三級醫院將收獲持續的病人流量增長。這將持續改變當地醫療服務市場，原先運營能力較弱的縣域醫療機構將受到明顯的擠壓，在一個地市內的中小型醫療機構都將被迫轉型。不過，隨著醫保精細化監管的推動，大醫院也將面臨持續的壓力，從而改變其未來發展的模式。