新規(guī)準入門檻顯著提高，專業(yè)健康險公司與其他保險公司綜合償付能力形成統(tǒng)一標(biāo)準，上年末和最近季度末不得低于150%;除專業(yè)健康險公司，險企應(yīng)建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算

5月21日，覆蓋11億余城鄉(xiāng)居民的大病保險管理新規(guī)正式出臺。

為進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險市場秩序，保護參保群眾的合法權(quán)益，促進城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康開展，銀保監(jiān)會發(fā)布《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》(下稱《辦法》)。

對比2013年、2016年舊規(guī)，在經(jīng)營資質(zhì)上，新規(guī)準入門檻顯著提高，專業(yè)健康險公司與其他保險公司綜合償付能力形成統(tǒng)一標(biāo)準，上年末和最近季度末不得低于150%;保險公司上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風(fēng)險綜合評級類別均不低于B類;除專業(yè)健康險公司，險企應(yīng)建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來向《財經(jīng)》記者指出，此前的多項規(guī)定統(tǒng)一到此次的一份文件，意味著業(yè)內(nèi)形成了系統(tǒng)化的監(jiān)管制度。同時，除經(jīng)營資質(zhì)外，《辦法》在投標(biāo)規(guī)定、財務(wù)管理、清算管理等方面都體現(xiàn)了銀保監(jiān)會細化監(jiān)管的態(tài)度。

此外，《辦法》明確險企退出機制，劃出七條紅線，若出現(xiàn)其中任一情形、嚴重損害被保險人合法利益的，銀保監(jiān)會都會將其從大病保險名單中移除。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系副主任李文中向《財經(jīng)》記者表示，這一惠及民生的新規(guī)出臺，將有利于營造公平、公正的市場競爭環(huán)境，體現(xiàn)監(jiān)管層加強業(yè)務(wù)風(fēng)險防控和對消費者的保護的嚴監(jiān)管思路。

管理辦法打補丁

機構(gòu)所謂城鄉(xiāng)居民大病保險，指的是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。

據(jù)人社部稱，大病保險制度于2012年開始試點、2015年全面實施，此后不斷被鞏固完善。期間，監(jiān)管出臺相關(guān)配套管理制度。

2013年，原保監(jiān)會發(fā)布《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》;2016年，監(jiān)管機構(gòu)印發(fā)城鄉(xiāng)大病五項制度，進一步完善相關(guān)制度。

“上述監(jiān)管制度對規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)、推動業(yè)務(wù)平穩(wěn)健康運行發(fā)揮了重要作用。但原有制度一些規(guī)定已難以適應(yīng)新形勢、新要求，有必要對原制度進行修訂，以更好促進大病保險業(yè)務(wù)開展。”在答記者問中，銀保監(jiān)會相關(guān)發(fā)言人表示。

銀保監(jiān)會相關(guān)負責(zé)人指出，此次新規(guī)將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

譬如，2019年6月，人保財險蘭州分公司員工李某利用職務(wù)之便，騙取大病保險資金購買房產(chǎn)、消費等，涉及金額達299萬元;2020年6月，太保壽險徐州中支在城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)前已知相關(guān)政策調(diào)整方面的差異因素，但沒有向總公司精算部門全面準確說明，被處以7萬元罰款。

《財經(jīng)》記者注意到，2020年3月，中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進一步明確醫(yī)保改革目標(biāo)、方向和重點。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系即為改革目標(biāo)的重要組成部分。

銀保監(jiān)會曾明確表態(tài)，大病保險是黨中央、國務(wù)院高度重視的一項民生工程，將大病保險交由保險業(yè)承辦是對保險業(yè)的信任和托付。對于大病保險，銀保監(jiān)會向來重視相關(guān)工作，多次強調(diào)要以最高標(biāo)準辦好大病保險以最嚴要求管好大病保險。

基于此，5月21日，新規(guī)正式出臺并開始實施，同日舊規(guī)被廢止。

經(jīng)營準入門檻抬高

《辦法》對保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)列出十一項準入條件，對保險公司省級機構(gòu)、地市級機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)設(shè)五項條件。

其中，部分條款沿襲舊規(guī)，除專業(yè)健康保險公司，保險公司注冊資本不低于20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于50億元;中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗;近3年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;具備較強的健康保險精算技術(shù)，完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的服務(wù)隊伍。

對比舊規(guī)，新規(guī)經(jīng)營條件變化在于，保險公司上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%，舊規(guī)中專業(yè)健康險公司償付能力僅需達到100%。新增保險公司上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風(fēng)險綜合評級類別均不低于B類這一條件。

朱銘來向《財經(jīng)》記者表示，“這不能簡單理解為專業(yè)健康保險公司償付能力被要求提升到與其他保險公司統(tǒng)一標(biāo)準，即150%。因為早年間保險公司償付能力指標(biāo)體系存在一些差異，后來監(jiān)管部門對償付能力指標(biāo)進行重建，基本將標(biāo)準統(tǒng)一，因此，這里的調(diào)整應(yīng)該不是特意針對大病保險新規(guī)的。”

變化還在于，除專業(yè)健康險公司外，保險公司應(yīng)建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算，單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目。

李文中向《財經(jīng)》記者表示，首先，《辦法》提高準入門檻，有利營造更為公平的市場經(jīng)營環(huán)境;其次，按照長期健康險的經(jīng)營標(biāo)準完善組織架構(gòu)，這會引導(dǎo)保險公司將城鄉(xiāng)大病保險當(dāng)做長期業(yè)務(wù)來做，合理進行業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃與安排，保證經(jīng)營的可持續(xù)性與穩(wěn)定性，避免短期經(jīng)營行為，為被保險人提供更好的醫(yī)療保障與服務(wù)，更好地保障被保險人利益。

此外，《辦法》首次提出保險公司要有長期經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)的安排，按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。強化公司主體責(zé)任，要求保險公司建立內(nèi)部問責(zé)機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標(biāo)，做好承辦業(yè)務(wù)工作。

劃出市場退出七條紅線

《辦法》規(guī)定，保險公司若存在七大情形之一的，銀保監(jiān)會會將其從大病保險名單中移除。

一是，一年內(nèi)有3家次及以上省級機構(gòu)(含計劃單列市機構(gòu)、總公司直管的機構(gòu))被移除出大病保險名單。

二是，在投標(biāo)過程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)等。

三是，除標(biāo)書購買費、政府采購或指定代理機構(gòu)招標(biāo)費用除外，以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費或傭金、中標(biāo)服務(wù)費、咨詢費、公證費等給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機構(gòu)的上述行為。

四是，發(fā)生服務(wù)能力嚴重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下或其他嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的重大情況。

五是，承辦大病保險過程中，出現(xiàn)挪用、截留、侵占大病保險資金違法違規(guī)案件，嚴重損害被保險人合法利益的。

第六第七項情形是，未經(jīng)監(jiān)管部門同意，單方中途退出大病保險項目，以及其他嚴重影響大病保險業(yè)務(wù)穩(wěn)定運行的行為。

若正在經(jīng)營大病保險項目的省級及以下保險機構(gòu)出現(xiàn)上述第二至第七條情形的，或者因該項目受到行政處罰的，銀保監(jiān)會派出機構(gòu)可責(zé)令其在當(dāng)前保險年度結(jié)束后退出該項目，并將其從大病保險名單中移除。保險公司因違反《辦法》規(guī)定被移除出大病保險名單的，3年內(nèi)不再將其列入名單。

保險公司退出大病保險項目的，銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)協(xié)助政府相關(guān)部門選擇其他列入大病保險名單的保險公司予以代管。退出的保險公司應(yīng)當(dāng)遵循保護被保險人合法權(quán)益、平穩(wěn)過渡的原則，做好退出銜接工作。