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小編導(dǎo)語(yǔ)：小兒生長(zhǎng)遲緩一般歸屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”范疇，主要責(zé)之于脾腎不足，常以健脾補(bǔ)腎為主要治法。本案立足“經(jīng)典經(jīng)方”特別視角，呈現(xiàn)特點(diǎn)突出、療效顯著的臨證驗(yàn)案，以拓展讀者中醫(yī)臨床思維。
患者柯某某，男，10歲。
(資料圖片)
◆2022年2月21日初診：
主訴：
身高未增長(zhǎng)1年余。其母訴患兒自2021年始至今身高一直未見(jiàn)增長(zhǎng)，否認(rèn)接觸含鉛汞玩具或食物，否認(rèn)經(jīng)歷精神應(yīng)激創(chuàng)傷，家庭關(guān)系正常，一直堅(jiān)持跳繩、打籃球等運(yùn)動(dòng)鍛煉，飲食與既往無(wú)異。
刻診：
對(duì)答自如，智力發(fā)育正常，情緒表達(dá)正常，郁郁不樂(lè)，面黃體瘦。怕熱，出汗多，活動(dòng)后加重，后背為主，汗出不能受風(fēng)，受風(fēng)易打噴嚏。易口干，無(wú)口苦，欲飲冷飲，納可，嗜好辛辣可口，進(jìn)食易腹脹。入睡可，偶磨牙，早醒（約清晨5點(diǎn)左右），醒后不再入睡。小便正常，大便2~3日1次，成形，臭穢。舌紫紅嫩、苔根部黃，脈細(xì)軟滑，關(guān)脈重按無(wú)力。下瞼鮮紅，腹部按軟，下肢甲錯(cuò)。當(dāng)日身高132cm，體重25kg。有頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏史。
中醫(yī)診斷：虛勞（太陰兼陽(yáng)明證）。
西醫(yī)診斷：生長(zhǎng)遲緩。
病機(jī)分析：
中醫(yī)治療小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩多從健脾補(bǔ)腎思路入手，該患兒望診初印象面黃體瘦，汗出惡風(fēng)等癥也易使醫(yī)者單純從小建中湯方向考慮，但細(xì)察四診則不盡然。
雖然存在上述表虛、太陰里虛的問(wèn)題，但同時(shí)表現(xiàn)有陽(yáng)明里熱（口干喜冷飲、熱迫津液外泄、怕熱）、陽(yáng)明里結(jié)（便秘臭穢），以及因里熱耗傷津液不能濡養(yǎng)膚表而下肢皮膚甲錯(cuò)等，外加郁而不樂(lè)、舌紅苔黃等少陽(yáng)郁熱表現(xiàn)。脈象主虛主宿食。即患者處于以太陰里虛為基礎(chǔ)的陽(yáng)明熱、結(jié)、輕燥，少陽(yáng)郁熱的表里合病狀態(tài)，故而不可單純補(bǔ)益脾胃或清瀉陽(yáng)明。第一步選以肘后枳術(shù)建中湯除結(jié)建中、柴胡桂枝湯和調(diào)少陽(yáng)太陰。
治法：補(bǔ)虛除結(jié)，疏利三焦，調(diào)和表里。
處方用藥：
①生枳殼15g，白術(shù)9g，桂枝6g，生姜6g，麥芽糖60g。7劑，先煮枳、術(shù)、桂、姜，去滓納麥芽糖，內(nèi)服，1日2次。②柴胡9g，桂枝9g，赤芍9g，黃芩9g，人參9g，炙甘草6g，法半夏9g，生姜9g，黑棗9g。7劑，水煎內(nèi)服，1日2次。
◆3月7日二診：
怕熱減，進(jìn)食已不易腹脹，睡眠、磨牙改善，出汗多，活動(dòng)后加重，后背為主，汗出不能受風(fēng)。此時(shí)太陰里虛、少陽(yáng)郁熱病機(jī)有所和解，繼續(xù)原方案，為下一步處理陽(yáng)明熱結(jié)奠定基礎(chǔ)。于方②柴胡桂枝湯加龍骨、牡蠣各9g，繼服各7劑。
◆3月21日三診：
下肢輕度甲錯(cuò)，怕熱已不明顯，無(wú)惡風(fēng)。方藥中的，上兩方繼服各7劑。
◆4月4日四診：
下肢無(wú)明顯甲錯(cuò)，受風(fēng)無(wú)噴嚏，怕熱不明顯，活動(dòng)后汗出，易口干，無(wú)口苦，口中發(fā)甜，大便1~2日1次。當(dāng)日身高135cm。經(jīng)前三診，太陰表虛、里虛，陽(yáng)明里熱皆有化解，仍有陽(yáng)明里結(jié)存在，思《諸病源候論》所論三焦痞格則腸胃不能宣行?；純耗苁?、多食，若五臟調(diào)和則雖多飲食，不能為病，若腸胃不能宣行，則飲食停滯不能行，故取《近效極要方》枳實(shí)鱉甲煎除積消食、圣濟(jì)柴胡加防風(fēng)白術(shù)湯和少陽(yáng)。
處方：①桔梗9g，醋鱉甲9g，生枳殼9g，白術(shù)9g。7劑，水煎內(nèi)服。②防風(fēng)9g，白術(shù)9g，黑棗12g，生姜9g，柴胡12g，人參6g，法半夏9g，黃芩3g，炙甘草6g。7劑，水煎內(nèi)服。
◆5月9日五診：
活動(dòng)后汗出，可受風(fēng)，口干無(wú)口苦，欲飲涼或常溫，量可，納可，口水甜味已無(wú)，喜辛香食物，小便正常，大便1~2日1次，成形，臭穢，舌紫嫩、苔薄白，脈細(xì)軟滑，關(guān)脈重按無(wú)力，下瞼紅，腹部按軟。當(dāng)日身高136cm，體重近29kg。
此時(shí)諸癥已減，身高體重得以增長(zhǎng)，取千金小鱉甲丸改湯，此方原治小兒胎中宿熱，乳汁不養(yǎng)兒而致小兒萎黃瘦瘠，四肢痿躄繚戾。方中兼有四逆散加理中法、承氣法，相當(dāng)于從整體的太陰、陽(yáng)明、少陽(yáng)層面再處理一次病機(jī)。
處方：赤芍12g，柴胡12g，生枳殼6g，甘草6g，干姜3g，人參 6g，大黃6g，茯苓9g，醋鱉甲9g。14劑，水煎內(nèi)服。
按? ?語(yǔ)
辨別疾病證候的陰陽(yáng)表里，選擇合適的治法和方藥是臨床獲得療效的核心，也是中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的重要目的。雖然一般將“生長(zhǎng)遲緩”歸屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”，辨證多從脾腎不足、先后天虛損出發(fā)，多予補(bǔ)脾益腎之方以治，但對(duì)于初臨實(shí)踐的臨床者而言，容易形成慣性思維，套用既往經(jīng)驗(yàn)，不加詳審證候而處方。
初診患者存表里虛實(shí)夾錯(cuò)，太陰少陽(yáng)陽(yáng)明合病的情況，根據(jù)病機(jī)主次，分步驟以理太陰、調(diào)少陽(yáng)。至五診時(shí)，諸病機(jī)皆有和解，患兒身高體重亦有明顯增長(zhǎng)，再予千金小鱉甲湯調(diào)少陽(yáng)，理太陰，清陽(yáng)明熱結(jié)以全解病機(jī)。
此雖為一特案，但也提示我們，在臨證中要堅(jiān)持中醫(yī)審證辨方用藥的思路，區(qū)分表里虛實(shí)的不同，在治療過(guò)程中做到依病機(jī)守方與方隨證轉(zhuǎn)相互結(jié)合的中醫(yī)臨證思維。
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本文選自中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，由云南中醫(yī)編校推薦發(fā)表，版權(quán)歸原作者所有。
責(zé)任編輯丨馬春麗